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特异性免疫治疗的关键问题

发布人:系统管理员 发布日期:2015/3/31 来源:本站 浏览:次 字号:

特异性免疫治疗(SIT)是用逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患者进行反复接触,提高患者对此类变应原的耐受性,从而控制或减轻过敏症状的一种治疗方法。

SIT迄今已有百年历史,世界卫生组织(WHO)和世界变态反应学会(WAO)出版的指导性文件均已对其临床操作规范进行详细阐述。但从目前国内外的临床研究和应用情况来看,SIT的作用机制尚不完全清楚,且因其安全性的限制,尚未能广泛应用,其临床实际操作流程亦有待规范。因此,如何能最大程度地发挥SIT作用,真正改变患者的过敏状态并保持长期疗效是关键。

确定致敏原

在开始SIT之前,进行病因诊断是至关重要的。变应性疾病的变应原诊断包括体内、体外试验和变应原特异性体内激发试验等。

体内试验?以变应原皮肤点刺试验为主。若体内有致敏的肥大细胞,变应原与细胞膜上的免疫球蛋白(Ig)E结合后,激活肥大细胞释放血管活性物质,使皮肤出现风团和红斑(图1)。该试验安全、易操作、灵敏度高、临床相关性好且患者痛苦小,被欧洲变态反应和临床免疫学会(EAACI)推荐为最佳体内诊断方法。

体外试验?为血清游离特异性或总IgE水平测定。

其他?皮肤点刺试验阳性和血清特异性IgE增高,仍不能断定受试者患有相应变态反应性疾病,应仔细分析所检测的致敏原是否与其临床症状密切相关。如,花粉阳性者的症状是否为季节性且与接触树木和花草有关;屋尘螨阳性者的症状是否为常年性且于室内或晨起和入睡时加重而日间尤其户外活动时减轻等。对尘螨或猫狗毛屑过敏者,收集家居尤其是床单和家具的粉尘进行致敏原含量分析,有助于确立致敏原与症状的关系;而鼻黏膜和支气管特异性致敏原的激发试验则可确定吸入致敏原的浓度、呼吸道症状及气道阻力间的关系,但因其极易引起哮喘发作,必须有呼吸科医师在场且准备好抢救措施。目前,该方法只适用于研究。

选择适宜患者

总体来说,SIT适用于5~60岁变应性鼻炎和哮喘患者,但对于食物过敏和变应性皮炎患者疗效不佳。

2006年,EAACI专家组在《过敏》(Allergy)杂志上发表了SIT的指导文件,明确了其适应证及禁忌证。

适应证:①?患者的症状与接触变应原关系密切且无法避免接触变应原;②患者的临床症状由单一或少数致敏原引起;③?症状持续时间延长或提前出现季节性花粉症;④?变应性鼻炎患者在致敏原高峰季节出现下呼吸道症状;⑤?使用抗组胺药物或中等量以上的吸入性皮质类固醇仍未控制症状;⑥不愿接受持续或长期药物治疗;⑦?药物治疗引起不良反应。

在治疗前,要认真评估疾病及其严重程度、致敏原与疾病关系、对症治疗效果、疾病及治疗的潜在危险因素、患者的心理状态及其对疾病和治疗的态度等。

绝对禁忌证:①?患有严重免疫和心血管系统疾病、癌症及慢性感染性疾病者;②?必须服用β受体阻滞剂(包括表面吸收剂型)者;③?缺乏依从性及存在严重心理障碍者。

相对禁忌证:①?中到重度持续性哮喘、哮喘病情不稳定或处于急性发作期及肺通气功能(FEV1)低于正常预测值70%者,须先接受充分的药物治疗;②?5岁以下儿童应在有经验的医师指导下使用;③?至今无证据显示SIT有致畸作用,但在剂量增加阶段存在过敏性休克和流产等风险,因此,在妊娠或计划受孕期间不主张开始SIT;但若妊娠前已接受治疗且耐受良好,则不必中断治疗。

使用标准化疫苗

一直以来,变态反应学的权威专家、基础研究人员、临床工作人员和疫苗制造商都在尽力把SIT标准化的概念统一起来,并建立公认的标准。

就变应原提取物(疫苗)而言,目前美国食品与药物管理局的标准(FDAR)和EAACI的内部参数标准(IHRs)规定,为确保疫苗生物活性的一致,每批疫苗在投入临床使用前,都要用标准检测方法在具代表性的人群中进行皮肤试验、剂量反应试验或体外免疫活性检测,将其结果与标准样品结果进行比较,以确保产品批次间的一致性。欧洲IHRs还规定,每批疫苗中主要变应原蛋白的含量也须保持一致。我国目前尚无此类统一标准。

选择适宜治疗方案并进行剂量调节

治疗方案选择和剂量确定?起始或诱导期的注射方案包括常规(每周注射1次)、集群(每2~3天注射1次)和快速(每1~2小时注射1次)方案。基于安全性考虑,哮喘患者应采用常规方案,而单纯变应性鼻炎患者可据病情、对治疗的反应及治疗机构的人员和条件配备,选择常规或快速方案。在选择方案前,须首先权衡治疗有效性,其次是安全性,最后才考虑患者使用的方便性。须指出的是,儿童变应原的注射剂量与成人相同,并不取决于儿童的年龄或体重。

从本质上来说,起始治疗方案是在尽快达到最大维持剂量和保证最高安全性间的折衷方案,并非固定不变,应根据患者症状控制的好坏、有无合并其他不适、对治疗的反应、注射间隔时间、环境控制及季节性变应原暴露情况进行调整。

最佳维持剂量是指获得最佳临床效果且无任何严重不良反应的个体化剂量。不同的变应原疫苗推荐维持剂量不同,制造商应根据WHO的要求(每次注射的纯化主要致敏蛋白在5~20?μg之间)来制定并推荐每次注射的维持剂量。但一些高度敏感患者可能达不到推荐的最高剂量,而有些平常接触大量致敏原的患者可能超过推荐的最大剂量。低于推荐的维持剂量范围可能影响临床疗效,因此,当患者维持剂量低于标准推荐的最佳剂量时,应进行特别注释。

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