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从循证医学看变应性鼻炎免疫治疗

发布人:系统管理员 发布日期:2015/3/16 来源:本站 浏览:次 字号:

变应性鼻炎又称过敏性鼻炎,是机体接触变应原后,主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病,属I型变态反应性疾病(下图)。当患者出现水样鼻漏、喷嚏(尤其是发作性)、鼻塞、鼻痒等症状2项或以上,每天症状持续或累计1小时以上,伴或不伴眼痒及结膜炎等眼部症状时,即可作出过敏性鼻炎诊断。在鼻镜下,可见鼻黏膜呈苍白、淡白、灰白或淡紫色,鼻甲水肿,总鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。根据症状持续时间,可将过敏性鼻炎分为间歇性和持续性;根据患者症状的严重程度,又可将其分为轻度和中重度。


目前,过敏性鼻炎患病率高且呈持续上升趋势。国际多中心流行病学调查显示,儿童过敏性鼻炎在全球大多数地区持续增多。在我国,北京和广州市13~14岁儿童过敏性鼻炎的患病率已达10.4%,年平均增长0.33%。

过敏性鼻炎的治疗包括避免接触变应原、药物及免疫治疗

1911年,英国医生利奥纳多·努恩(Leonard?Noon)?和约翰·弗里曼(John?Freeman)首先提出用特异性免疫治疗(SIT)方法治疗花粉症,迄今已有百年历史。100年来,医学发展日新月异,其中,非常重要的转变是从以经验医学为主的模式逐步发展为以循证医学(EBM)为主要证据的模式。这一发展可谓彻底改变了传统医学的思维方式。过敏性鼻炎免疫治疗即是EBM应用的一个典型范例。

循证医学:?研究证据、临床经验、患者意见的统一

循证医学(EBM)是指在疾病的诊治过程中,结合医师个人的临床经验和现有最好的临床研究证据,并将患者的价值观考虑进去,最后为每个患者制定出最佳诊治方案。因此,EBM意味着参酌最好的研究证据、临床经验和患者意见,并将三者有机统一。

EBM强调,任何医疗决策的制定都应基于临床研究所取得的最佳证据,即,在临床医师明确治疗方案、专家制定诊疗指南、政府制定各类卫生政策的过程中,都应依据现有的最佳证据进行。而最佳证据主要来源于三个途径,即,大样本的随机对照临床试验(RCT)、系统性评价(SR)及荟萃分析。当然,经验也是证据,但他们是不可靠的、低质量的证据。然而,当高质量的研究证据不存在时,前人或个人的实践经验也是最好的证据。

在EBM中,证据的等级包括五类。其中,Ⅰ类为多中心、大样本的RCT、SR或荟萃分析的结果;Ⅱ类为至少一个设计良好、样本量足够的RCT结果;Ⅲ类为设计良好的准临床试验结果;Ⅳ类为设计良好的非临床试验结果;Ⅴ类则为病例报告、临床总结或专家意见。

过敏性鼻炎治疗原则的更新

过敏性鼻炎免疫治疗是EBM应用的一个典型范例,从其治疗指导原则文件的逐年修正中,即可发现其治疗地位的逐渐改变。

1998年,世界卫生组织(WHO)在其关于免疫治疗的意见书中指出,SIT适用于药物治疗无效或无法耐受的过敏性鼻炎或哮喘患者。

2001年,欧洲变态反应和临床免疫学会(EAACI)发布过敏性鼻炎及其对哮喘的影响(ARIA)相关指南,建议将SIT作为防止变应原反应发生的一种补充措施,且最好于疾病的早期开始使用,以最大限度地减少治疗不良反应的发生,并预防其进一步发展为严重疾病。

2006年,EAACI发布SIT相关指导性文件,指出SIT是一种可改变疾病发展进程的对因疗法,应该尽早使用,以防止受累器官黏膜发生不可逆的损伤。

2008年,EAACI再次发布ARIA指南,强调变应原SIT对控制过敏性鼻炎和哮喘有效,其循证医学推荐级别为B级。

免疫治疗:?兼具个人经验、最佳证据和患者关怀

免疫治疗之所以能被循证医学所推荐,正是由于其具备了个人经验、最佳证据及患者关怀三个方面内容。

变应性炎症反应的特点是产生免疫球蛋白(Ig)E和肥大细胞、嗜碱及嗜酸性粒细胞等效应细胞的活化和聚集。上述反应过程主要由辅助性T淋巴细胞(Th)2通过产生白细胞介素(IL)-4、IL-5、IL-9和IL-13等来调节。

免疫治疗机制

免疫治疗机制主要包括三个方面,其一为抗体反应,即首先出现一过性的变应原特异性IgE升高,然后出现变应原特异性IgG(尤其是IgG4)和IgE升高;其二为效应细胞反应,即免疫治疗抑制鼻黏膜中的肥大细胞、嗜碱和嗜酸性粒细胞等效应细胞的聚集和活化;其三为T细胞反应,即抑制变应原诱导的Th2免疫反应,促进Th1免疫反应,表现为诱导产生干扰素γ和调节性T细胞,后者既可直接抑制Th2免疫反应,又可通过产生IL-10和转化生长因子β,分别调控IgG4和IgA生成。

近年研究进展

免疫治疗效果显着?雅各布森(Jacobsen)通过过敏症预防治疗研究(PAT)发现,皮下注射特异性免疫治疗可显着降低过敏性鼻炎儿童患者发展为哮喘及出现新过敏症的机会,亦可显着减轻鼻炎、结膜炎症状并降低结膜敏感度,且于治疗停止后7年内持续有效,对哮喘具长期预防作用。

卡尔德隆(Calderon)和威尔森(Wilson)则分别对皮下和舌下特异性免疫治疗过敏性鼻炎的相关文献进行了荟萃分析,发现该两种免疫治疗对改善过敏性鼻炎症状及减少药物治疗具显着效果。

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